Прочитайте: A) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза An. morbi Со слов родителей, около 6 месяцев назад мальчик упал с велосипеда, ударился правым коленом, появилась боль в X группа – жестокость, или синдром избитого ребенка, когда ребенок получает физическую и психическую травму от своих родителей. Аккомодация. Возрастные изменения аккомодации. Острота зрения, ее изменение с возрастом. Оценка остроты зрения. Акселерация. Факторы, влияющие на физическое развитие ребенка. Атопический дерматит. Определение. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Уход. Диетотерапия. Организация быта больного ребенка.

Оценка генеалогического анамнеза (ГА) производится путем составления родословной семьи ребенка, учитывая сведения о трех (лучше четырех) поколениях, включая пробанда. Родословная должна содержать информацию о родственных отношениях в семье (не являются ли родители родственниками), национально­сти, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, со­стоянии здоровья, причинах смерти. Анализ генеалогического древа проводится для выявления генных и хромосомных наследственных заболева­ний (болезнь Дауна, ФКУ, муковисцидоз, целиакия, лактазная недоста­точность и др.), количественной и качественной оценки отягощенности анамнеза с выявлением предрасполо­женности к тем или иным заболеваниям. При качественной оценке отягощенности ГА отмечают однонаправ­ленность, если в поколениях родословной выявлены хронические забо­левания одних и тех же органов и систем и мультифакторную отягощенность, если в поколениях родословной выявлены хронические заболева­ния разных органов и систем.

Биологический анамнез (БА) включает сведения о развитии ребенка в различные периоды жизни: беременность, роды, ранний неонатальный, поздний неонатальный и последующее детство. В период беременности выясняют сведения раздельно о течение первой и второй поло­вины беременности: токсикозы первой и второй половины беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, профессио­нальные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, хирургические вмешательства, вирус­ные заболевания во время беременности, посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
В родах и первые 7 дней выясняют – характер течения родов (длительный безвод­ный период, стремительные роды, затяжные и др.), пособие в родах, опе­ративное родоразрешение (кесарево сечение и др.), оценку по шкале Апгар, крик ребенка, диагноз при рождении и выписке из родильного дома, срок прикладывания к груди и характер лактации у матери, срок вакцинации БЦЖ, гепатита В, время отпадения пуповины, состояние ре­бенка и матери при выписке из родильного дома. В течение первого месяца продолжают оказывать влияние на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность, гемолитическая болезнь новорож­денного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание, пограничные состояния и их длительность.
В период детства имеют значение повторные острые инфекционные заболева­ния, рахит, анемия, расстройства трофики тканей в виде дистрофии (ги­потрофия, паратрофия), диатезы. БА расценивается как благополучный, если нет факторов риска ни в одном из периодов раннего онтогенеза. БА расценивается как условно-благополучный, если выявлены фак­торы риска в одном из периодов онтогенеза. БА - неблагополучный, если есть факторы риска в двух и более периодах онтогенеза.

Социальный анамнез представляет собой совокупность данных об образовании родителей, их месте и условиях работы, а также данные о месте и условиях жизни и другие данные, необходимые медицинскому работнику в той или иной ситуации. Этот вид анамнеза дает возможность оценить развитие ребенка, не отрываясь от контекста жизни семьи, в которой растет малыш.

Важнейшим этапом обследования больного с подозрением на наследственное заболевание является сбор генеалогического анамнеза . Его целью является составление родословной, позволяющей проследить передачу болезни в ряду поколений, установить тип наследования болезни и определить круг лиц, принадлежащих к группе риска и нуждающихся в медико-генетическом консультировании (в том числе с использованием методов ДНК-диагностики).
Можно выделить несколько основных этапов, на которые подразделяется процедура генеалогического анализа в обследуемой семье.

Установление наследственной природы болезни . Предположение о наследственном характере того или иного заболевания может быть сделано на основании наличия повторных случаев этого заболевания у родственников обследуемого больного. В процессе опроса больного и его родственников нельзя ограничиваться лишь получением сведений о наличии в семье других случаев «аналогичного заболевания».

Следует помнить о том, что для наследственных болезней нервной системы характерен значительный фенотипический полиморфизм, а трактовка членами семьи тех или иных симптомов, имеющих место у родственников, может быть весьма субъективной и ошибочной. Поэтому в целях получения максимально точной информации необходимо интересоваться наличием у родственников любых заболеваний, в особенности сопровождающихся какими-либо неврологическими нарушениями.

Это особенно важно для заболеваний , имеющих мультисистемные и мультиорганные проявления. Например, миотоническая дистрофия сравнительно частое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи и варьирующей экспрессивностью мутантного гена - в развернутых случаях характеризуется миотоническим феноменом, мышечными атрофиями, кардиомиопатией, катарактой, эндокринными нарушениями и рядом других симптомов; в то же время в некоторых случаях единственным проявлением болезни могут быть катаракта либо нарушение сердечной проводимости.

Выявление таких симптомов у родственников больного миотонической дистрофией позволяет заподозрить семейный характер заболевания и предпринять необходимые меры для подтверждения носительства мутации у лиц, имеющих субклинические признаки болезни.

Для получения генеалогической информации может использоваться анкетирование, при этом решающим фактором успеха является адекватный перечень вопросов анкеты и доступность вопросов для членов семьи, не имеющих медицинского образования. Очень важно провести личный осмотр ближайших родственников больного, а в необходимых случаях и других членов семьи с целью более детальной оценки их клинического статуса.

При необходимости данные личного осмотра родственников больного могут дополняться результатами соответствующих лабораторно-инструментальных методов обследования (ЭЭГ, ЭМГ, рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография и др.). При сборе семейного анамнеза следует стремиться использовать и другие источники достоверной медицинской и генеалогической информации, например различную медицинскую документацию (выписки из историй болезни, амбулаторные карты), домовые книги, архивные данные и т.п.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: Буевич Е.И.

Преподаватель: Цывкина Л.П.

История болезни

Больной: Стрельников Виктор Павлович.

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия.

Барнаул 2002.

Паспортные данные

Ф.И.О. Стрельников Виктор Павлович

Возраст. 78 лет

Место работы . Пенсионер.

Место жительства . г. Барнаул ул. Исакова 209-126.

Семейное положение . Вдовец.

Время курации . 4 марта 2002 года Клинический диагноз : ИБС, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий.

Сопутствующие заболевание : Атеросклероз аорты.

Основной клинический диагноз : Morbus ishemicus cordis, cardiosclerosis postinfarcticus, angina pectoris, arrhythmia paraxismalis.

ЖАЛОБЫ НА:

Загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, купирующиеся приёмом нитроглицерина под язык, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли возникают при ходьбе по лестнице на 3й этаж, при усиленной физической нагрузке и с утра, когда резко встает с кровати; появление одышки при ходьбе через 400-500 метров и при подъёме на 2-3 этаж.

ANAMNESIS MORBI.

Больным себя считает с января 1996 года, когда впервые поступил в больницу по поводу мерцательной аритмии с одышкой и болью в сердце; других клинических признаков у него не было. Никакие препараты самостоятельно не принимал, и ничем не лечился. До 2000 года явных признаков болезни не отмечает. В июне 2000 года скорой медицинской помощью был доставлен в Алтайский кардиологический центр города Барнаула с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левые плечо и руку, не купирующиеся приёмом нитроглицерина, а также сниженное АД. По ЭКГ- « инфаркт переднебоковой стенки миокарда».В АКБ больной прошёл курс лечения (чем лечили и сколько?- не помнит.) и был выписан с улучшением.

3 и 26 января 2002 года больной перенёс два приступа стенокардии, которые удалось купировать приёмом нитроглицерина. 27 января 2002 года по скорой помощи был доставлен в больницу шинного завода (БШЗ) для обследования и дальнейшего лечения.

ANAMNESIS VITAE.

Стрельников Виктор Павлович родился 1924 году в Кемеровской области в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов средней школы. В 1941 году ушёл на фронт. Во время войны был ранен в левое предплечье, по поводу чего была перенесена операция. После войны работал офицером в рядах Советской армии в Прибалтике, на востоке в артиллерийских и ракетных войсках. В 1968 году был уволен из рядов армии в связи с гипертонической болезни (АД 200/140 мм рт ст), После чего продолжил работать заместителем директора. В 1990 году ушёл на пенсию.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Генеалогический анамнез.

Сердечные заболевания.

Бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда.

Бабушка и дедушка по материнской линии.

Тети и дяди по отцовской линии.

Отец и мать пробанда.

Дядя и тетя (последняя страдала сердечными заболеваниями)

Пробанд и его братья и сестры.

Заключение : на основании анализа генеалогического древа наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

На предметы стала фиксировать взгляд с 1 месяца, держать голову с 2 месяцев, узнавать мать с 3 месяцев, сидеть с 8 месяцев, стоять с 11 месяцев. Гуление появилось с 3 месяцев, первые слоги стала произносить с 6 месяцев, первые слова стала говорить с 1 года, первые предложения стала составлять с 2 лет. Динамику нарастания массы и роста по месяцам мама не помнит. Прорезование зубов происходило в срок.В настоящее время вес девочки 22 кг, рост 120 см. Ребенок активен, общителен, любознателен. Ребенок посещает детский сад с 3 лет. К другим детям относится доброжелательно.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: физическое развитие выше среднего, гармоничное. Психомоторное развитие соответствовало возрасту ребенка на всех этапах развития.Сведения о профилактических прививках:

БЦЖ сделана ребенку в роддоме на 4-ый день. Остальные профилактические прививки в соответствии с прививочным календарем. Побочных реакций на вакцинацию не было.

Заключение: Прививки проведены по календарю. Пробы на туберкулез отрицательные

Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 5-7 раза в год, в 5 лет переболела ветряной оспой. В июне 2012 г. - пневмония, в августе был рецидив. С сентября 2012 г по 10 октября несколько перенесенных ОРВИ.

Аллергических реакций на лекарственные препараты не наблюдалось. Гемотрансфузии не проводились. Эпидемический анамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: Семья живет двухкомнатной квартире, площадью 42 кв.м., центрального отопления, хорошей вентиляции, умеренной влажности. В квартире проживают: двое взрослых и ребенок. За девочкой ухаживает мама. Ребенок имеет отдельную кровать и обеспечен всем необходимым бельем и игрушками. Купания и прогулки регулярные. Режим дня соблюдает, дневной сон 1-1,5 часа. Уровень культуры семьи средний.

Генеалогический анамнез

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние ребенка удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение ребенка спокойное.

Кожа чистая, бледная, умеренной влажности. Сыпные элементы, шелушение, пигментации, острие, рубцы - отсутствуют. Волосяной покров на голове выражен умеренно, волосы мягкие, участков облысения не выявлено.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. Тургор тканей сохранен, пастозность, отёки - отсутствуют.

При осмотре лимфатических узлов пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые. Размеры около 0,5 см. Подчелюстные-одиночные, подмышечные и паховые - 3-4 в одном участке. Лимфатические узлы подвижные, не спаянные, эластичные, безболезненные.

При осмотре костно-суставной и мышечной систем:

Костный скелет развит соответственно возрасту, пропорциональный, симметричный. Форма головы округлая, выбуханий и западений не выявлено, роднички закрыты, патологии костных швов не выявленно.

Грудная клетка цилиндрической формы, «рахитические чётки» отсутствуют, грудная клетка резистентная, выпячиваний и западений межреберных промежутков не выявлено, безболезненна при пальпации.

Конечности пропорциональные, движение в суставах в полном объёме, безболезненное.

Развитее и тонус мышц умеренные, соответствуют возрасту.

Физическое развитее:

Рост 120 см.

Развитее выше среднего, гармоничное.

Признаки поражения нервной системы не выявлены. Интеллект развит соответственно возрасту.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре область сердца не изменена, видимая пульсация сонных артерий «пляска каротид» - отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Площадь 1х1 см. умеренной силы. АД 105 и 67. Пульс 92 уд/ мин, ритмичный, нормального напряжения, умеренного наполнения, симметричный на обеих конечностях.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Верхняя: 2- межреберье.

Правая: на 2 см. кнутри от пр. парастернальной линии.

Левая: 1 см кнаружи от лев. Срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: 3-е ребро.

Правая: по левой стернальной линии.

Левая: по левой срединно-ключичной линии.

При аускультации: Тоны ясные, ритмичные в 5-ти точках аускультации, в точке Боткина-Эрба и на верхушке сердца выслушивается умеренный систолический шум.

Дыхательная система. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Тип дыхания грудной. Тембр голоса высокий. ЧДД 21 в мин. Одышка отсутствует, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, западений межреберных промежутков нет. Кашель не отмечается.

При пальпации грудная клетка резистентная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Отёчности мягких тканей грудной клетки не выявлено.

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.

При топографической перкуссии определены границы лёгких:

Нижняя граница лёгких

По срединно-ключичной линии: Справа-6 ребро

По передней подмышечной линии: справа- 7 ребро, слева 7 ребро

По средней подмышечной линии: справа - 8 ребро, слева- 8 ребро

По задней подмышечной линии: справа- 9 ребро, слева-9 ребро

По лопаточной линии: справа-10 ребро, слева-10 ребро

По паравертебральной линии: на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов патологических симптомов (Кораньи, Аркавина, чаши Философа) не выявленно.

При аускультации дыхание жесткое, хрипы отсутствуют.

Пищеварительная система.

При осмотре слизистые полости рта розовые, чистые, язык слегка обложен белым налётом, отмечается умеренная гипертрофия миндалин, кровоточивость десен, кариозный налёт на зубах - отсутствуют. При осмотре живот нормальных размеров и формы, симметричный, расширения вен стенки живота не выявлено.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, не напряжена, безболезненна, грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота не выявлено.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка безболезненная, поверхность её гладкая, ширина 1,5 см., мягкая подвижная. Слепая кишка безболезненная ширина 3 см., поверхность гладкая. Поперечно-ободочная кишка на уровне пупка, безболезненная, мягкая.

При пальпации печени: печень не выступает за край реберной дуги, безболезненная, мягкая, край острый.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Патологических симптомов поражения желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря- не выявлено.

При перкуссии печени определенны размеры:

1-й 9 см. 2-й 7 см. 3-й 6 см.

Наличие свободной жидкости в брюшной полоти не выявлено.

Стул оформленный, без патологических примесей и крови.

Мочевыделительная система. При осмотре изменений области почек не выявлено. Отёки, расчесы, кровоизлияния асимметрия почек отсутствуют.

При пальпации почки не пальпируются, в мочеточниковых точках и в болевых зонах почек болей не отмечалось. Мочевой пузырь не выпячивает над лоном.

Мочеиспускание свободное. Расстройств мочеиспускания не отмечено. Частота мочеиспусканий 7 раз в сутки.

Эндокринная система. Наличие расстройств роста не выявлено. При пальпации щитовидной железы поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненная. Глазные симптомы отрицательные.

Половое развитее m1 p1

Бытовой анамнез

Живет в центре города, в двух комнатной квартире с матерью. Ночной сон составляет 10ч. Питание 4 раза в день. Прогулки 1-3 часа в день. Вредные привычки: курит с *** года. В данный момент выкуривает до 4х сигарет в день.

Эпидемиологический анамнез.

Профилактические прививки проводились по календарю. Гепатит, туберкулез отрицает, выездов за границу не было.

Акушерско-гинекологический анамнез.

Первая менструация в 13 лет. Цикл установился сразу по 27-29 дней, задержек не было.

Аллергический анамнез.

Имеет аллергическую реакцию на антибиотики группы пенициллинов и сульфаниламидных препаратов. В анамнезе были аллергические реакции по типу отека Квинке.

Генеалогический анамнез.

Родословная.

II-2 страдает от вазоматорного ренита с 25 лет. Данных о заболеваний у других родственников нет.

Вывод: Не прослеживается связь между отдельными нозологиями в поколениях.

Заключение: При опросе и анализе родословной больной наследственных заболеваний и предрасположенностей не выявлено.

Объективное исследование больного.

Обследование кожных покровов.

Осмотр. При осмотре кожа телесного цвета чистая.

Пальпация. При пальпации кожа умеренной влажности теплая эластичная. Растяжимость кожных покровов на внутренней поверхности 2 см. Манжеточная проба отрицательная, проба Лидде -Канчеловаского- Румпиля отрицательная. Симптом щипка отрицательный, молоточковый симптом отрицательный. Дермографизм появляется после проведения по коже пальцем спустя 20 секунд, в виде полоски красного цвета. Время исчезновения дермографизма через 2 минуты 30 секунд.

Обследование подкожно-жировой клетчатки

При осмотре подкожно-жировая клетчатка распределена равномерное, степень развития достаточная

Пальпация.

При пальпации подкожно-жировая клетчатка плотно эластичной консистенции участки болезненности отсутствуют. Толщина на уровне пупка 1 см, лопаток 0,9 см, тыльной стороне плеча 0,9, на внутренней поверхности бедра 1 см.

Пальпация периферических лимфатических узлов.

При пальпации затылочные, околоушные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные - единичные, мягкие, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой.

Обследование костно-мышечной системы.

Оценка мышечной системы.

Осмотр. При осмотре мышечная масса выражена достаточно, развита симметрично. Тонус мышц в норме. Активные движения без ограничений, сила мышц достаточная, участков болезненности нет

Оценка костной системы.

Осмотр. При осмотре форма головы округлая, окружность головы 52 см. Форма грудной клетки в виде ученного конуса симметрична, эпигастральный угол равен 90 градусам, окружность грудной клетки 80 см. Физиологические изгибы позвоночника сформированы, высота стояния плеч и лопаток одинакова, треугольники талии симметричны, форма стоп сводчатая. При осмотре суставов деформаций не обнаружено, активные и пассивные движения в полном объеме.